请尽可能完整地填写这张表. 还有，把你的药物带到你的预约地点. 如有任何疑问，请致电旅游诊所801-581-2898. 患者信息 患者姓名: * 出生日期： * 出生日期：月 * 月1月2月3月4月可以小君7月8月9月10月11月12月 出生日期：年月 * 一天12345678910111213141516171819202122232425262728293031 出生日期：年 * 一年1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 婚姻状况: 首选语言: * 职业: * 雇主: * 访问原因： 旅行历史：你居住或旅行过的地方： * 你接触过宠物或动物吗?: * 过去的医疗问题：请包括日期： * 住院和手术：请注明日期： * 您目前正在服用的药物：类型、剂量和服用时间： * 药物过敏: * 推荐医生信息 主治医师姓名： * 电话号码: * 基本信息 地址: * 将此字段留空
